Skriv ut den här sidan

Avvikelseformulär

Uppgifterna i avvikelserapporten kommer att registreras i en databas som ett led i KommSyn Stockholms förbättringsarbete.

Tänk på att inte skriva patientens fullständiga personnummer, namn eller adress i detta formulär. 

Händelsevis

Arbetar du som förskrivare och har tillgång till Händelsevis rekommenderar vi att du istället skickar in din avvikelse via det systemet.

Läs mer om hur vi behandlar personuppgifter

Namn på den som gör anmälan (*obligatorisk uppgift)
Arbetsplats alternativt kundnummer hos KommSyn Stockholm (fylls i av dig som är förskrivare)
Telefonnummer (*obligatorisk uppgift)
E-post
Anmärkning på levererat hjälpmedel
Anmärkning på tjänst
Övrigt
Övrig information
Hjälpmedel/Artikelbenämning
Eventuellt registreringsnummer/serienummer
Referensnummer från Beställningsportalen (fylls i av dig som är förskrivare)
Händelsedatum (ÅÅÅÅMMDD)
Eventuell födelsedata på brukaren (ÅÅÅÅMMDD)
Har någon person (brukare eller annan) skadat sig?
Om ja, har en medicinteknisk avvikelse gjorts?
Har hjälpmedlet ersatts av Hjälpmedel Stockholm?
Önskas återkoppling? (*obligatorisk uppgift)
Om ja, e-postadress alternativt telefonnummer obligatoriskt i fältet ovan  
Har varit i kontakt med personal på KommSyn Stockholm. Vem?
 
Jag accepterar att informationen jag lämnar kommer att sparas av KommSyn Stockholm. Du kan enkelt avregistrera dig genom att kontakta oss.