Skriv ut den här sidan

Registrera skadad, stulen eller borttappad hörapparat - formulär för audionomer

När du klickat på "Skicka", epostas uppgifterna i anmälan till Hjälpmedel Stockholm, för fortsatt hantering av ärendet. 

Har du klickat på "Skicka" men inte fått något tack från Hjälpmedel Stockholm, kontrollera då att formuläret är rätt ifyllt. 

Namn på förskrivare
Förskrivarens enhet
Telefonnummer
E-post (*obligatorisk uppgift)
Patientens fullständiga namn (*obligatorisk uppgift)
Patientens adress (*obligatorisk uppgift)
Patientens postnummer (*obligatorisk uppgift)
Patientens postadress (*obligatorisk uppgift)
Datum för registrering av förlorad hörapparat (ÅÅÅÅMMDD)
Referensnummer från Beställningsportalen (*obligatorisk uppgift)
Produktnamn
Serienummer (*obligatorisk uppgift)
Leverantör
Har du registrerat i Beställningsportalen att hörapparaten är borta?
Ska patienten faktureras? (*obligatorisk uppgift)
 

Senast ändrad: 2016-09-29