Skriv ut den här sidan

Registrera skadad, stulen eller borttappad hörapparat - formulär för audionomer

När du klickat på "Skicka", e-postas uppgifterna i anmälan till KommSyn Stockholm, för fortsatt hantering av ärendet. 

Har du klickat på "Skicka" men inte fått upp en "Tack-sida" som bekräftelse, kontrollera då att formuläret är rätt ifyllt.

Läs mer om hur vi behandlar personuppgifter

Namn på förskrivare
Förskrivarens enhet
Telefonnummer
E-post (*obligatorisk uppgift)
Patientens fullständiga namn (*obligatorisk uppgift)
Patientens adress (*obligatorisk uppgift)
Patientens postnummer (*obligatorisk uppgift)
Patientens postadress (*obligatorisk uppgift)
Datum för registrering av förlorad hörapparat (ÅÅÅÅMMDD)
Referensnummer från Beställningsportalen (*obligatorisk uppgift)
Produktnamn
Serienummer (*obligatorisk uppgift)
Leverantör
Har du registrerat i Beställningsportalen att hörapparaten är borta?
Ska patienten faktureras? (*obligatorisk uppgift)
 
Jag accepterar att informationen jag lämnar kommer att sparas av KommSyn Stockholm. Du kan enkelt avregistrera dig genom att kontakta oss.